Rawat Inap

PEMERIKSAAN RAWAT INAP

a. Fitur pada pemeriksaan Rawat Inap

a) Data Pribadi

b) Data Kunjungan

Keterangan :

• No Reg : Nomor pendaftaran pasien ke rumah sakit.

• Tgl kunjungan : Tanggal pasien berkunjung.

• Klinik : Klinik yang dikunjungi pasien.

• Cara masuk : Cara masuk pasien ke rumah sakit (sendiri, rujukan/kiriman, kasus polisi)

• Cara bayar : Metode pembayaran yang digunakan pasien untuk membayar pelayanan.

• Diagnosa awal : Identifikasi sifat suatu penyakit atau masalah lain dengan memeriksa gejalanya

• Waktu Dokter : Rentang waktu yang dilakukan perawat saat memulai dan mengakhiri pemeriksaan pada pasien.

• Start : Memulai dan menghentikan waktu 

• Dokter : Dokter yang menangani.

• Tarif : Tarif yang ditetapkan oleh pihak rumah sakit.

• Kelas tarif : Tarif yang ditetapkan oleh pihak rumah sakit berdasarkan kelas.

c) Tab Ringkasan Biaya

Semua pelayanan rumah sakit yang digunakan oleh pasien yang telah dimasukkan ke dalam sistem akan tercatat pada tab ringkasan biaya. 

d) Tab Perkiraan Medis

Untuk tanb ini, tempat dimana semua hasil pemeriksaan dari pemeriksaan IGD akan dimasukkan ke dalam sistem.

1. Penyakit Menular

2. Riwayat & Alergi

Keterangan :

• Alergi obat        : Reaksi tubuh pasien terhadap obat tertentu.

• Alergi makanan : Reaksi tubuh pasien terhadap makanan tertentu.

• Riwayat obat pasien     : Rekam jejak obat yang telah digunakan.

• Riwayat Makanan : Rekam jejak makanan yang telah dikonsumsi.

• Riwayat Penyakit  : Rekam jejak penyakit pasien.

3. Pemeriksaan Awal

Pemeriksaan yang dilakukan saat pasien pertama kali masuk ke bangsal

Keterangan :

• Keluhan : Ungkapan pasien terkait permasalahan yang dialami

• Pemeriksaan Fisik : Kegiatan melihat kondisi pasien

• Diagnosis : Diagnosa dari hasil pemeriksaan dokter

• Penyebab Luar : Rencana tindakan yang akan dilakukan

• ICD-10 : Pengkodean terkait penyakit dari hasil pemeriksaan dokter

4. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Keterangan :

• Tekanan Darah : Kondisi darah yang tidak menentu yang dialami pasien

• Heart Rate : Kondisi detak jantung yang dialami pasien

• Resp. Rate : Laju pernapasan yang dialami oleh pasien

• Temperature : Suhu badan yang dialami pasien 

• SpO2 : Kondisi oksigen dalam darah pada tubuh pasien

• Subjective         : Pernyataan atau keluhan dari pasen

• Objective          : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

• Analisys            : Kesimpulan dari objektif dan subjektif

• Planning          : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

• Intruksi              : Arahan yang diberikan oleh dokter

• Implementasi    : Pelaksanaan terkait arahan yang telah diberikan

• Tindakan Perawat : Tindakan yang dilakukan oleh perawat

• Tindakan Dokter : Tindakan yang dilakukan oleh dokter

• Resep Harian    : Resep harian yang dituliskan oleh dokter.

• Permintaan Lab : Permintaan pemeriksaan laboratorium oleh dokter.

• Permintaan RO : Permintaan pemeriksaan radiologi oleh dokter.

• Permintaan Fisio : Permintaan pemeriksaan fisioterapi oleh dokter.

5. Pemeriksaan Akhir

Pada tampilan merupakan formulir guna kebutuhan pembuatan resume medis

Keterangan :

• Tekanan Darah : Kondisi darah yang tidak menentu yang dialami pasien

• Heart Rate : Kondisi detak jantung yang dialami pasien

• Resp. Rate : Laju pernapasan yang dialami oleh pasien

• Temperature : Suhu badan yang dialami pasien

• SpO2 : Kondisi oksigen dalam darah pada tubuh pasien

• Reaksi Obat : Reaksi terhadap obat yang diberikan

• Hasil Konsultasi : Hasil dari konsultasi dengan dokter penanggungjawab

• Diagnosa Akhir : Diagnosa terakhir saat pasien dinyatakan boleh pulang

• Diagnosa Sekunder : Diangosa penyerta dari diagnosa akhir

• Tindakan : Aktivitas lebih lanjut untuk menangani keluhan yang dialami

• ICD-10 : Pengkodean terkait penyakit dari hasil pemeriksaan dokter

• ICD-9CM : Pengkodean terkait tindakan yang telah dilakukan oleh dokter kepada pasien

• Rencana : Kegiatan yang dilakukan kedepan untuk proses penyembuhan pasien

• Anjuran : Kegiatan yang harus dilakukan oleh pasien selama masa penyembuhan

• Prognosis : Kondisi pasien setelah perawatan di bangsal

• Kelanjutan Pengobatan : Lanjutan terkait pengobatan terhadap pasien (Klinik, RS lain, Puskemas, Dokter Keluarga, RB/BP)

• Tgl. Kontrol      : Tanggal untuk melakukan kontrol setelah perawatan rawat inap

• Klinik Tujuan     : Klinik yang di tuju saat melakukan kontrol

• Pilih Kelanjutan : Lanjutan terkait kondisi pasien (Diijinkan Pulang, Pulang Paksa, Dirujuk, Lari)

• Keadaan Keluar : Keadaan saat pasien keluar dari rumah sakit (Membaik dan pulang dengan ijin dokter, APS/Pulang Paksa, Dirujuk, Meninggal < 48 jam, Meninggal > 48 Jam, Lain-lain)

• Discharge Planning : Membuat Rencana pulang setelah kondisi pasien mulai membaik

• Resume Medis : Melihat hasil pengisian pemeiksaan akhir

• General Consent APS : Membuat persetujuan umum atas keinginan pasien untuk pulang paksa/atas permintaan sendiri

6. Surat-surat

Pada tampilan ini merupakan pilihan untuk pembuatan surat sesuai dengan kebutuhan pasien.

e) Tab EMR 

Electronic Medical Record berguna untuk menyimpan data-data pasien

f) Visit Dokter

Tab yang berfungsi untuk menginputkan biling saat dokter melakukan visit

g) Tab Tindakan Dokter

Tab tindakan berfungsi untuk memasukan tindakan-tindakan medis yang dilakukan oleh dokter

h) Tab Tindakan Perawat

Tab tindakan berfungsi untuk memasukan tindakan-tindakan medis yang dilakukan oleh perawat

i) Lain-lain

Tindakan lain berguna untuk menambahkan tindakan tambahan yang dimasukkan oleh dokter

j) Tab Resep

Tindakan lain berguna untuk menambahkan tindakan tambahan yang dimasukkan oleh dokter.

k) Obat Depo

Persediaan obat yang telah tersediah ruangan rawat jalan

l) Tab Health Associated Infections

Tab Health Associated Infections berguna untuk menambahkan laporan apabila ada indikasi infeksi di rumah sakit

m) Tab Insiden

Apabila perawat melihat sebuah insiden yang terdapat di rumah sakit, perawat bisa menambahkan laporan tersebut ke dalam sistem.

b. Langkah Mengisikan Data Pemeriksaan Rawat Inap

a) Pilih tombol Rawat Inap

b) Cari data pasien serta tekan “+” pada pasien yang dituju 

c) Isi hasil data pada form pemeriksaan awal pada saat pasien masuk pertama kali ke bangsal perawatan 

d) Isikan form catatan perkembangan selama pasien dirawat di bangsal perawatan pada formulir CPPT 

e) Isikan form pemeriksaan akhir, dischager planning, dan General Consent APS apabila pasien meminta pulang paksa 

f) Tekan “Simpan”